现浇结构模板安装工程检验批质量验收记录表

1

0

单位（子单位）工程名称

分部（子分部）工程名称

混凝土结构子分部

验收部位

①~⑨轴柱基础

施工单位

××建筑工程公司

项目经理

施工执行标准名称及编号

XDQB2002-07模板安装与拆除施工工艺标准

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主控项

1

模板支撑、立柱位置和垫板

第4.2.1条

√

符合要求

2

避免隔离剂沾污

第4.2.2条

√

一般项目

1

模板安装的一般要求

第4.2.3条

√

符合要求

2

用作模板地坪、胎膜质量

第4.2.4条

√

3

模板起拱高度

第4.2.5条

√

4

预埋

件、

预留

孔允许偏差

预埋钢板中心线位置(mm)

3

预埋管,预留孔中心线位置

3

插  筋

（mm）

中心线位置

5

5

4

2

5

6

外露长度

+10,0

0

9

4

6

2

预埋螺栓

(mm)

中心线位置

2

外露长度

+10.0

预留洞

(mm)

中心线位置

10

8

9

5

4

2

9

尺  寸

+10.0

5

7

3

5

3

9

5

模板安装允许偏差

轴线位移(mm)

5

4

3

2

2

4

4

6

3

2

⑤

底模上表面标高(mm)

±5

-4

4

3

3

2

1

截面内部

尺寸(mm)

基  础

±10

柱、墙、梁

+4，-5

2

1

2

3

4

2

-6

2

4

-5

层高垂直度

（mm）

不大于5m

6

7

3

3

2

5

⑥

2

4

5

3

大于5m

8

相邻两板表面高底差(mm)

2

1

2

2

1

2

2

1

2

表面平整度（mm）

5

2

4

3

⑤

2

1

4

4

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员）

施工班组长

主控项目全部合格，一般项目满足施工规范规定要求。

项目专业质量检查员：    2003年2月20日

监理（建设）单位验收结论

同意验收

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人）：    2003年2月20日