二尖瓣狭窄，关闭不全，后叶脱垂，怎样保护心功能？

二尖瓣狭窄，关闭不全，后叶脱垂，怎样保护心功能？

你好！ 3/4的患者是女性！ (一)急性 轻度二尖瓣返流(如少数腱索断裂)仅有轻微劳力性呼吸困难。严重返流(如乳头肌破裂)很快出现急性左心衰竭，甚至发生急性肺水肿或心原性休克。 (二)慢性 轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状。严重返流以心排血量减少所致软弱 乏力为首先突出表现，肺淤血的症状如呼吸困难等出现较晚。 1．风心病 从首次风湿热后，无症状期远较二尖瓣狭窄者长，常超过20年。一旦出 现明显症状时，多已有不可逆的心功能损害。急性肺水肿和咯血较二尖瓣狭窄者少见。 2．二尖瓣脱垂 一般二尖瓣关闭不全较轻，多数无症状，或仅有胸痛、心悸、乏力、 头昏、体位性晕厥和焦虑等可能与自主神经功能紊乱有关的症状；严重的二尖瓣关闭不全晚期出现左室衰竭。 收缩期二尖瓣关闭依赖瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌和左室(即二尖瓣器)的结构和功能的完整性，其中任一异常可致二尖瓣关闭不全(mitral incompetence) 一、慢性 (—)风心病　　在我国为最常见病因。男性多见。风湿性炎症引起一或二瓣叶纤维化、增厚、僵硬和缩短，心室收缩时二瓣叶不能紧密接合；如有腱索和乳头肌纤维化、融合和缩短，更加重关闭不全。常伴二尖瓣狭窄和(或)主动脉瓣损害。 (二)二尖瓣脱垂　　在西方国家为常见病因。由于收缩期中一或二瓣叶脱垂入左房，引起瓣膜关闭不全。病理改变为：瓣叶的海绵层有过多的粘液佯物质。并侵犯纤维层，使瓣叶松弛、冗长和脱垂，后叶受累较常见；腱索细长，瓣环扩大，二者亦有粘液样变性。此改变与胶原代谢异常有关，其原因不明。可能为先天性因素。大多数患者除二尖瓣脱垂外，无其他异常发现；部分二尖瓣脱垂则为其他遗传性结缔组织病(如马凡综合征)的表现之一。 (三)冠心病　　6．8％一31％有二尖瓣关闭不全。由于左室乳头肌或其基底的左室心肌慢性缺血或梗塞后纤维化，致乳头肌功能失常，引起收缩期瓣叶脱垂入左房(乳头肌收缩无力)或被牵拉向下(乳头肌挛缩或室壁矛盾运动)所致。 (四)腱索断裂　　多数原因不明(特发性)，偶可继发于二尖瓣脱垂。后叶腱索受累较多见。 (五)二尖瓣环和环下部钙化　　为退行性改变，多见于老年女性。钙化重者，收缩期瓣环收缩减少和瓣叶基底部活动受限而致关闭不全。 (六)感染性心内膜炎　　赘生物破坏瓣叶边缘、瓣叶穿孔或炎症愈合后瓣叶挛缩畸形。 (七)左室显著扩大　　瓣环扩张和乳头肌侧移引起继发性二尖瓣轻至中度关闭不全。 (八)其他少见原因　　先天性畸形(二尖瓣前叶裂、左侧房室瓣返流伴纠正型大血管错位)、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、肥厚型梗阻性心肌病、心内膜心肌纤维化和左房粘液瘤等。 二、急性　　①腱索断裂；②感染性心内膜炎毁损瓣叶或致腱索断裂；②急性心肌梗塞致乳头肌急性缺血、梗塞或破裂；④创伤使二尖瓣器破损；⑤人工瓣膜开裂。 一、急性 治疗目的为降低肺静脉压，增加前向心排血量，纠正或控制病因和病理生理。内科治疗一般为术前过渡措施，应尽可能在床旁球囊飘浮导管血流动力学监测下进行。静滴硝普钠通过扩张小静脉和小动脉降低前、后负荷，使左室充盈压降低、肺淤血减轻、前向排血量增加和返流量减少。其他血管扩张药和正性肌力药可酌情静脉使用。静注利尿剂可降低前负荷。外科治疗为根本措施，视病因、病变性质、返流程度和对药物治疗的反应，采取紧急、择期或选择性手术(人工瓣膜置换术或整复术)。部分患者经药物治疗后症状完全控制，进入慢性代偿期。 二、慢性 (一) 内科治疗 ①预防感染性心内膜炎，风心病需预防风湿热； ②无症状伴心功能正常者不需特殊治疗，但应定期随访； ③心房颤动的处理同二尖瓣狭窄者，但维持窦性心律不如在二尖瓣狭窄者重要，因单纯二尖瓣关闭不全的左室充盈大多发生于舒张早、中期，除因心房颤动引起心功能显著恶化而须转复为窦性心律外，多数只需控制心室率，左室充盈即可维持而无明显受损； ④慢性心房颤动、有体循环栓塞史、超声检查见左房血栓者，应长期抗凝治疗以防血栓栓塞； ⑤心力衰竭者，应限制钠盐摄入，使用洋地黄制剂、利尿剂和血管扩张剂。 (二)外科治疗 为恢复瓣膜关闭完整性的根本措施。应在发生不可逆的左室功能不全之前施行，否则术后预后不佳。手术方法有二种： 1．人工瓣膜置换术为主要手术方法。一般趋向较早期考虑手术，晚期手术者术后效果差，严重左室功能不全(LVEF≤0.30~0.35)或左室重度扩张(左室舒张末期内径[LVEDD] ≥80mm、左室舒张末期容量指数[LVEDVI] ≥300m1／㎡)，已不宜换瓣。 2．二尖瓣整复术 优点为作用持久，术后发生感染性心内膜炎和血栓栓塞少。左室功能恢复较好，不需长期抗凝治疗。适应证为：非风湿性、非感染性和非缺血性病因者，如二尖瓣脱垂、腱索断裂和瓣环扩张等。手术死亡率为1％~2％。与换瓣相比，较早和较晚期均可考虑手术，但LVEF≤0.15~0.20时，亦为禁忌。 急性严重返流伴血流动力学不稳定者，如未及时手术治疗，极难存活。