急求《法律文书送达地确认书》的范本

急求《法律文书送达地确认书》的范本
或者告诉我书写方式，谢谢大家，尽快帮忙啊

泉州市城乡规划局
法律文书送达地确认书
当事人:
法定代表人姓名:
本人(单位)确认下列地点
邮政编码
为 一事许可文书送达地.
确认人(单位)(签章):
法定代表人 (签章):
年 月 日
警示:
1,当事人如不确认送达地点,属单位的由作出许可部门按当事人向工商行政管理部门注册的住所地,属于个人的以户口所在地寄送法律文书即视为送达.
2,确认单位如迁徒新址,应事先书面通知作出许可部门.如不通知,作出许可部门上述确认地点寄送法律文书即视为送达.
3,当事人应将本确认书随送达回证一并作出许可部门.不按规定填报,退回即视为承诺上述警示.

就是 工伤认定书送达当事人签收的确认！