无创机械通气和有创机械通气的应用时机有何不同？

无创机械通气和有创机械通气的应用时机有何不同？

无创机械通气及有创机械通气在呼吸衰竭的治疗中各有优势，在机械通气治疗中起到相互补充的作用。无创机械通气的应用指征并没有明确的界定，近年来，随着无创机械通气技术的发展，适应证有扩大的趋势。NIPPV主要用于呼吸衰竭的早期和慢性呼吸衰竭，亦可应用于辅助有创通气的早期拔管等，主要适应证有：（1）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS)NIPPV已成为OSAS的主要治疗手段。（2）慢性阻塞性肺疾病（COPD)所致呼吸衰竭是临床上除OSAS外应用最成熟的疾病，已作为轻中度患者的一线治疗手段。这已被大样本病例分析及前瞻性对照研究所证实。（3）危重支气管哮喘其气道阻力和内源性PEEP比较高，患者比较难以接受FMMV，需经简易呼吸器治疗好转后，再过渡至FMMV，多数患者应及早改用ETMV。（4）急性呼吸窘迫综合征（ARDS)患者神志清醒，主要表现为顽固性呼吸窘迫、高通气量、致死性低氧血症和呼吸性碱中毒，原则上首选ETMV。但非感染因素诱发的ARDS，如手术、骨折等致病因素多为一次性，短时通气后可迅速改善低氧，并较快脱离呼吸机，可选择NIPPV。（5）肺间质纤维化应首选FMMV。（6）肺外疾病如中枢性低通气、神经肌肉和胸廓病变等诱发的呼吸衰竭原则上应首选FMMV。但多数患者常存在神志异常或咳嗽无力，呼吸道分泌物引流不畅，此时则应选择ETMV。（7）心源性肺水肿现代研究表明，适当MV不仅可降低左心室后负荷，并能维持适当的前负荷，增加左心室射血量，改善冠状动脉供血；且患者多神志清，自主呼吸能力强，通气时间短，应首选FMMV。（8）其他胸部或上腹部手术的患者，若有明显心、肺功能损害，高龄，肥胖，术前应用NIPPV做适应性通气，术后做支持性通气可减少呼吸衰竭和ETMV。对重症呼吸衰竭者则不论何种疾病在试过NIPPV无效后，则应以有创通气为宜。存在以下情况是应首先有创机械通气：①心跳或呼吸停止；②自主呼吸微弱、昏迷；③循环呼吸不稳定；④误吸危险性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差；⑤鼻咽腔永久性的解剖学异常；⑥合并其他器官衰竭（血流动力学不稳定、不稳定的心律失常，消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等）；⑦颈部面部创伤、烧伤及畸形；⑧近期面部、颈部、口腔、咽腔、食管及胃部手术；⑨上呼吸道梗阻；⑩明显不合作。当存在以下情况时，在保证监护及严密观察下可试用无创机械通气，效果不好应及时更换为有创机械通气：①气道分泌物多/排痰障碍；②严重感染；③极度紧张；④严重低氧血症（Pa02<45mmHg)、严重酸中毒（PH$7.20);⑤近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）；⑥严重肥胖。