国家关于救助贫困聋儿的申请

出生日期

年  月  日

民  族

□ 汉族  □少数民族

家长姓名

身份证号码

联系方式

宅电

手机

家庭经济状况

□ 家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障

□ 农村领取社会救济金

□ 家庭经济困难

项目定点聋儿康复

机构名称

机构电话

通讯地址

邮政编码

进入机构时间

年    月    日

听力损失情况

左耳    分贝    □纯音  □脑干  □多频

右耳    分贝    □纯音  □脑干  □多频

享受医疗保险情况

□ 享受城镇职工基本医疗   □享受农村合作医疗  

□享受医疗救助   □享受其它医疗保险   □无医疗保险

监护人申请

    申请人：

    年  月  日

居（村）委会意见

    审核人：

    公  章

    年  月  日

项目地区残联

审批意见

    审核人：

      公  章

    年  月  日