如何正确书写护理记录单

如何正确书写护理记录单

如何正确书写护理记录单
　　　　护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客 观记录，是病人获得救治过程的记录。一份完整准确的护理记录，可以有效地证明护理人员 每一步护理行为的必要性与合法性。2002 年 9 月 1 日，国家颁发《医疗事故处理条例》 ，明 确规定护理记录单是病历的组成部分， 患者有权复印及复制， 复印过程中要有患者及家属在 场。因此，规范护理记录单书写，预防护理事故的发生，不仅便于举证，同时也关系到护士 自身是否受到法律保护的有利证据 （完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实 经过，是按照实际护理工作程序进行记录“做什么，写什么”而不是“写什么，做什么”） 。也 就是说，写好护理记录单也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面。
　　一、转变观念提高认识 随着人们法律的不断增强， 人们的法制观念也不断提高， 护理记录已成为医疗诉讼中最重要 的依据之一，也就意味护理记录中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可 能作为法律依据。 同时护理记录又是一把双刃剑， 一方面规范护理记录可以举不出证据的局 面，对护士起到了保护作用，但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或 抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。所以， 护士不要总认为，只要对患者有实际护理效果就行了，没必要书写每天重复的护理记录。一 定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识。
　　二、概念：护理记录单包括：一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。 一般患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记 录。 危重患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记 录。 客观性：指准确地记录病人的情况，不加主观分析和判断。 及时性：指有问题及时记录，病情变化时随时记录，特殊检查、特殊用药及时记录。 完整性：指一般护理记录的内容应完整，包括病情观察、护理措施和效果等。
　　三、明确护理工作范围 护理工作范围按功能划分为 3 种:（1）独立性护理功能。对病人病情的观察，采取增进病人 舒适的护理措施，健康教育及效果观察等。如:给予的卧位、口腔护理、会阴护理、皮肤护 理等。 （2）合作性护理功能。与医生配合对病人的诊断及治疗，与营养师配合对病人进行饮 食方面的指导，与理疗师配合指导病人康复训练等。如:气管切开、心肺复苏、换药等。 （3） 依赖性护理功能。如遵医嘱对病人应用各种药物等。
　　危重护理记录单书写要求
　　一、危重患者护理记录单的概念及针对人群 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录 针对的人群为：第一，重症监护的患者；
　　第二，特级护理的患者；
　　第三，一级护理并有病危或病重医嘱的 患者。 危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体 到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在 6 小时内据实补记，不可编造。
　　二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的科别、姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、住院号、生命体 征、治疗、执行医嘱和给药情况、各种管道的情况、症状、体征及护理措施和效果、护士的签名、页码等。 危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
　　三、危重患者护理记录单书写要求、内容及格式
　　（一）书写要求 1．记录内容真实、准确、完整，使用医学术语。 2．文字书写清晰、简练、无错别字。 3．记录及时、不得涂改（发现记录错误时，在错字上划双线并签名） 。 4．数字一律用阿拉伯数字书写。 5．依时间顺序书写（应为实际给药、治疗及护理的时间） 。 6．时间的限制也就是必须在 6 小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢 救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过 6 小时。
　　（二） 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准 确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并 有签名。
　　1．用蓝黑墨水笔填写眉栏各项。
　　2．生命体征记录：详细记录生命体征，记录时间应具体，记录频次应根据患者病情变化而定。
　　3．病情记录内容：患者或家属主诉（不适、感觉） ，护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为 的改变以及实验室报告等。根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等。手术患者应重点 记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。抢救记录应详细描述病情变化 经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，要与病历一致。如不能及时完成记录，应在抢救结束后 六小时内补全记录。
　　（三） 记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求 2 小时测量血压 一次，护士就应按医嘱要求 2 小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔 时间，没必要每 15～30 分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该 15～30 分钟巡视病人一次， 或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
　　（四） 危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记 录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反 映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问 题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。

到临床看看，写几次就会了