关于前交叉韧带重建的问题

关于前交叉韧带重建的问题

前交叉韧带重建的移植物选择 前交叉韧带损伤后存在膝关节功能性不稳的，需要手术重建前交叉韧带。不论是前交叉韧带，或者后交叉韧带，都是连接股骨和胫骨之间的力学结构。因而前、后交叉韧带在重建方法上没有本质的区别，都是从他处取材作为“移植物”，然后在股骨和胫骨上制作隧道，把移植物穿过去，两端分别用合适的方法进行固定。 从来源划分，有自体移植物（autograft），即从患者自身取材；异体移植物（allograft），即取异体的材料，一般是新鲜尸体上切取得到的，经过特殊工艺保存；人工韧带，人工材料制作成具有足够力学强调和生物学性能的替代品。 自体和异体移植物，根据解剖部位分，常用的有“髌骨-髌腱-骨（bone-patellar tendon-bone, BTB)”、“腘绳肌腱/hamstring(常用的是半腱肌腱和股薄肌腱，又称为ST-G)”、“跟腱”、“股四头肌腱”等。 常有患者希望知道到底什么移植物是最好的，即术后疗效最好、恢复最快等。 事实上各种移植物的优劣都是相对的，至今尚未发现非常完美的移植物替代交叉韧带。 自体移植物优点首先是经济，因为异体移植物和人工韧带都是通过商业化途径来获取的；另外因为是自身的组织，在移植物与骨隧道的愈合方面，相对于异体和人工材料可能更加有优势。而自体移植物最大的缺点就是“拆东墙补西墙”，可能导致取材部位的病损，如取BTB可能引起“膝前痛”（尤其在经常取跪姿的人群）、“髌骨骨折”等。虽然取腘绳肌腱，目前没有明显的取材部位病损的证据，但是有研究报道对于膝关节屈曲肌力有影响，可能会影响专业足球后卫运动员的竞技水平。 异体移植物最大的优点是避免自身取材部位病损。缺点是异体移植物有潜在的免疫排斥或传播疾病的威胁；另外因为异体移植物采用放射源消毒，因而可能降低了韧带的力学强度。 人工韧带在关节内应用，曾经几乎消声匿迹。因为它们常常引起关节滑膜炎，术后关节反复肿胀。目前，有一种LARS人工韧带，似乎已经克服了滑膜炎的弊端。根据国外近十年的经验，效果较好。它最大的优点是术后恢复快。因为不论自体或异体韧带，都是生物学结构，需要经历“再塑形（remodeling）/再韧带化（religamentization）”的过程，这一过程通常需要6个月～1年左右，而再塑形完成之前韧带过早承受应力会导致松动。人工韧带因为不需要经历“再塑形”过程，因而可以早期恢复运动，对于专业运动员需要尽快重返赛场者尤其适合。但是，人工韧带远期效果到底如何，目前尚无定论。另外，人工韧带大约需要4万元左右，对多数病人来说负担较重。 至于到底是骨-髌腱-骨，还是腘绳肌腱更加好，其实没有定论，很大程度上取决于手术医生对某种移植物技术的熟练程度。技术熟练、固定方法得当的，二者在手术疗效上未必又明显的差异。关于骨-髌腱-骨取材后的膝前痛，实际上由于我国并没有日韩等国的习惯跪姿，膝前痛实际的发生率并未得到统计。