TYA01-1103现场检测通用原始记录本弯沉资料怎么填

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@@@@主诉、病史、检查都写在病史摘要里面@@@@ 诊断结果都是写在西医诊断里面 ⒈ 主诉:左耳疼痛三天 病史:患者自觉左耳疼痛,手触内耳道出血 专科检查:左耳外耳道红肿伴出血,耵聍栓塞 诊断:外耳道炎伴叮咛栓塞 诊疗概况:⒈碳酸氢钠滴注耳朵,软化耵聍 ⒉服用抗菌素治疗感染 ⒊三天后复诊清楚耵聍 ⒉主诉: 左眼胬肉攀睛八年 病史: 患者自觉异物感,视线轻微模糊 专科检查:右眼5.1,左眼5.0,眼睛好肿 诊断: 左眼翼状胬肉 诊疗概况: ⒈滴注麻药 ⒉注入2%利多卡因麻醉术区 ⒊切除胬肉 ⒋清理创口,局部上药封闭 ⒊主诉:鼻呼吸不畅三年 专科检查:鼻黏膜充血,下鼻甲肿胀 诊断:慢性单纯性鼻炎 诊疗概况:⒈棉球侵入麻药塞入鼻腔内麻醉 ⒉取出棉球,行激光治疗,缩小鼻甲,以恢复鼻腔通畅 ⒊术后药物辅助治疗 ⒋主诉:左颞肿瘤突起八年 专科检查:无任何异常,良性 诊断:左颞部皮下肿物 诊疗概况:⒈局部麻醉 ⒉在局部麻醉下行肿瘤切除手术,分离出肿物相似粉瘤,清创 ⒊缝合包扎伤口 ⒌ 主诉:左耳疼痛四天 病史:患者自觉左耳痒,疼痛 检查:外耳道红肿,耳镜可清晰看见粘液性分泌物 诊断:左耳中耳炎 诊疗概况:⒈用双氧水和棉签清除耳内分泌物 ⒉抗生素类药物治疗 氧氟沙星0.1-0.2g,3-4次/天 ⒍主诉:喉咙疼痛咳嗽声音嘶哑数日 病史:患者自觉喉咙疼痛伴咳嗽,近期病情加重 检查:咽部红肿,声带区水肿 诊断:咽炎 诊疗概况:⒈药物治疗 ⒉庆大+地米+糜蛋白酶*10mol氯化钠 喷喉治疗 ⒎主诉:眼睛涨痛三个月 病史:患者自觉眼睛涨痛,视线模糊,有重影 检查:左:5.0 右5.2 眼压测试正常 裂隙灯检查未见异常 双眼上睑缘滤泡 诊断:⒈沙眼 ⒉用眼卫生不当引起视疲劳 诊疗概况:⒈视力测试 ⒉眼压测试 ⒊氯霉素眼药水滴注 ⒏主诉:鼻塞三年 病史:患者自觉经常鼻塞,嗅觉减弱,浓涕 专科检查:前鼻镜检查,双侧鼻腔可见多个表面光滑的半透明新生物,确诊为鼻息肉,鼻甲肥大,X线检查副鼻窦炎 诊断:鼻息肉,鼻炎,副鼻窦炎 诊疗概况:⒈药物治疗炎症 ⒉待炎症消失后行激光手术治疗 ⒐主诉:看远模糊 病史:无 检查:远视力检查 进视力检查 裂隙灯检查 散瞳进行眼底验光 诊断:屈光不正 诊疗概况:⒈远近视力检测 ⒉散瞳眼光 ⒊配置眼镜 ⒑ 主诉:双眼异物感一个月 现病史:自觉左眼有异物,伴流泪 检查:结膜充血,滤泡突起 诊断:沙眼,倒睫 诊疗概况:⒈拔除睫毛 ⒉氯霉素+病毒灵眼药水治疗沙眼 ⒒主诉:耳鸣、鼻塞三天 现病史:患者自觉有东西堵塞耳朵,耳鸣 检查:鼓膜内陷 诊断:卡他性中耳炎 诊疗概况:⒈六味地黄丸等药物调理治疗 ⒉辅助治疗(手捏鼻子鼓气) ⒓主诉:左眼反复流泪、分泌物多三年 检查:左眼结膜充血,用手指济压泪囊区有浓性分泌物从泪点流出 诊断:慢性泪囊炎 诊疗概况:⒈病人取仰卧位,用麻药对泪小点区域进行麻醉 ⒉行KTP激光泪道疏通术 ⒊术后辅以抗生素类药物治疗 ⒔ 主诉:双眼异物感五天 检查:睑结膜表面出现黄白色凝结物,角膜受损 诊断:结膜结石 诊疗概况:⒈表面麻醉 ⒉用异物针挑除结石 ⒕ 主诉:双眼视力模糊三个月 现病史:糖尿病 检查:裂隙灯检查,晶状体浑浊,屈光力增加 诊断:老年白内障 诊疗概况:⒈控制血糖 ⒉术前检查 ⒊手术治疗 ⒖ 主诉:剧烈头痛及眼痛一周 检查:眼压高,视力模糊,裂隙灯见瞳孔散大、前房线 诊断:青少年青光眼 诊疗概况:⒈降低眼压,缩小瞳孔 ⒉手术治疗 ⒊药物辅助治疗