慢性骨筋膜间隔综合症怎么办？

慢性骨筋膜间隔综合症怎么办？

慢性骨筋膜间隔综合征实验模型中发现〔21〕，在压力较高1064~1596 KPa和压迫时间较长(7~28 d)的实验组中，骨骼肌组织有较严重病理学变化：骨骼肌细胞坏死，组织间质纤维化和细胞直径的改变(细胞肥大、萎缩或局限性的再生细胞)。并指出急性与慢性骨筋膜间隔综合征在产生骨骼肌细胞坏死的压力域值不同。从组织化学分析得出红肌(主要由Ⅰ型肌纤维构成)在耐缺血缺氧的能力上差于白肌(主要由Ⅱ型肌纤维构成)。Ⅰ型为慢收缩型肌纤维，Ⅱ型分为ⅡA、ⅡB、ⅡC。Ⅰ型ATP酶活性低，持续收缩时间长，收缩速度慢，线粒体与氧化酶补体含量高于Ⅱ型。Ⅱ型ATP酶活性高，并有可在无氧条件下产生ATP的酶。刘亚等〔22〕在对23例下腰痛患者进行组织化学观察后发现在对照组的竖脊肌中Ⅰ型纤维与Ⅱ型纤维的比例为64％和36％，下腰痛患者与对照组相比较Ⅰ型纤维少，其横切面积和面积百分比显著少于对照组，Ⅱ型纤维横切面积在两者之间无显著差异。竖脊肌中Ⅰ型纤维的面积百分比与患者的病程呈直线负相关，病程越长Ⅰ型纤维所占的肌肉面积越小。竖脊肌中Ⅰ型纤维所占的比例越小，则竖脊肌在收缩的过程中越易疲劳〔23〕。动物实验〔21〕发现在持续的压迫、骨筋膜间隔高压、缺血缺氧的条件下，几乎所有没有发生坏死和再生的细胞均为ⅡB型细胞。
治疗


31 手术治疗


白跃宏〔9〕所报道的33例手术病人，在L3棘旁突25 cm为中心做长约20 cm的纵行切口，行腰骶部竖脊肌骨筋膜间隔切开减压术，骨筋膜切开12 cm。手术效果极佳，33例患者，其中31例疼痛消失，2例缓解。在Styf〔8〕，Peck〔27〕报道的采用相似手术治疗病例，也取得了很好的临床效果。


32 保守治疗


目前尚缺乏针对腰骶部慢性骨筋膜间隔综合征这一可能病因的保守治疗的效果评价的报道。Tulder〔28〕曾对急慢性非特异性腰痛的各种保守治疗方法进行META分析后认为虽然现有资料显示保守治疗对于慢性非特异性腰痛有较好疗效，但下结论尚需更大的样本量。这里需要强调的是，在Tulder的研究中认为运动疗法对于慢性非特异性腰痛的治疗有较好的效果。但对于因竖脊肌劳损肥大致骨筋膜间隔内压增高而导致的间隔综合征，在手术减压之前，运动疗法反而会加重竖脊肌劳损，加重病情。但运动疗法对术后的康复起到重要作用，其对竖脊肌肌力的恢复，重构脊柱稳定系统起到重要作用。


4 问题及展望


41 导致该病的原因目前尚不清楚，各家〔8、9、27〕所报道的该病皆为通过解剖所得和手术治疗效果对其导致原因进行反证，尚须对该病的发生发展进行进一步研究以建立概念〔29〕。


42 虽然目前国内外有关该病的文献中都认为骨筋膜间隔内压力测量是研究和诊断该病的重要方法，但在测压位置，测压方法尚未统一，以及当肌内压达到多少时需手术亦无统一看法。而且有文献报道在动物实验的骨骼肌组织切片中可见到大量再生的骨骼肌细胞〔30〕。这说明对该病行切开减压术治疗不但可缓解疼痛症状，还可使变性坏死的细胞部分修复。这些可使骨骼肌细胞完全恢复的骨髂肌内压域值成为很有意义和必要的事，有待进一步的研究。


43 对腰骶部慢性骨筋膜间隔综合征的患者在治疗方法的选择上目前尚无明确规范。对于持续性疼痛严重的患者，肌内压较高或已尝试多种保守治疗的患者手术是个很好的选择，但对于疼痛较轻的首次腰痛病人，是否可以通过使用脱水剂、肌松剂、止痛药等保守治疗方法使病人受益而最终免于手术，这需进行足够样本量，高质量的临床随机对照试验以帮助我们判断。


44 在本科近半年时间内对60余例该病患者进行腰骶部骨筋膜间隔切开减压，大部分患者疼痛解除，但仍有一部分患者只是疼痛症状减轻，仍有疼痛。出现这一情况的可能原因是：疼痛是一个复杂感觉，取决于很多因素如形态的、循环的、病理的、电生理和药理的因素等〔29〕。各种原因导致腰椎退变脊柱稳定系统失稳除该病外还可导致诸如椎间盘源性疼痛、关节突源性疼痛、以及一些化学递质的释放而导致的疼痛，并且这些疾病在发展中互相促进。这就要求我们在注重手术解决病人主要问题时要同样注重采用各种方法重建病人失稳的脊柱稳定系统，以达到尽可能的消除病人疼痛防止腰痛的复发。 骨筋膜室综合征是肢体骨筋膜间隔区肌肉、神经、血管等组织因急性严重缺血造成的一种早期综合征，是临床常见且较严重的创伤并发症。

1　术前动态监护

　　(1)骨筋膜室综合征早期，多以局部明显的间隔区肿胀和不同程度的被动牵拉痛为主要表现。在护理监护过程中，有71例病人表现为创伤后肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加重。尤其当指(趾)呈屈曲状态，被动牵拉指(趾)时，可引起不可忍受的疼痛。护理中要会鉴别是原发伤引起的疼痛，还是肌肉缺血引起的疼痛。前者可通过复位和固定使疼痛逐渐减轻，而后者则表现为受累肌肉被动牵拉痛或肢体远端痛，多表现为静止时仍存在疼痛。当本征晚期缺血严重，神经功能丧失后，感觉消失，无疼痛感时，提示有病情加重的可能，更应加强监护。护士准确及时记录疼痛发生的时间和程度，是为临床医师提供参考资料的重要依据。

　　(2)观察和监测远端脉搏及毛细血管充盈时间。受累间隔内肌力减弱、组织肿胀，都会使动脉与皮肤距离增大，脉搏相对减弱。若脉搏真正消失，则可能是血管损伤或晚期骨筋膜室综合征致动脉闭塞。根据本征患者的不同表现，其中感觉两点分辨力障碍的有54例(占76.05%)，动脉搏动较健侧减弱的有42例(占59.15%)。其中24例患者远端动脉搏动虽然存在，指(趾)毛细血管充盈时间仍属正常，而肌肉已发生缺血坏死，体温有上升趋势，报告医师后立即行切开清创、减压术。故肢体远端动脉搏动虽然存在，并不是安全的指标，应结合其他临床表现进行观察，综合分析。护士此时的临床经验尤为重要，因为病情的细微变化若不能及时发现，就会延误病情。由于我院护士对骨筋膜室综合征长期保持敏感，尚未发生危及生命的严重后果。

2　术后护理

　　(3)做好一般护理工作，确保病室内空气清新，冬季每日开窗通风3次，并注意患者保暖。夏季除通风并保持23～25℃室温外，每日用紫外线灯照射20～30min，注意保护眼睛和皮肤。在83例中，有17例在60～68岁，由于术后卧床时间延长，特别注意防止褥疮、肺部感染等并发症。3　功能锻炼指导3.1　保持肢体功能位

3.2　功能锻炼

　　在指导锻炼的过程中，能主动按照护理要求参与锻炼的仅为50%，但经细心开导和病友间功能疗效对比后参与率达到100%。患者出院后，嘱其应继续坚持患肢功能锻炼8周以上，并随诊观察1～2年。