主动脉瓣手术的风险有多大？

主动脉瓣手术的风险有多大？

瓣膜病分为先天性及后天性，后天性主要为风湿性、感染性、 退化性，少数瓣膜病人只需要服用一定的药物即可， 但多数的病人需要做外科手术或介入治疗。 介入治疗主要针对某些二尖瓣瓣叶狭窄、 主动脉瓣瓣叶狭窄及肺动脉瓣瓣叶狭窄较轻的患者， 而瓣膜其他部位的狭窄及关闭不全的病人则不能利用介入治疗， 只有用手术的方法。手术的方法主要分为瓣膜修复和换瓣两种方法， 下面向您介绍一些瓣膜手术的基本知识。 1.是瓣膜修复好还是换瓣膜好？ 原则上，能修复的尽量争取修复。 瓣膜修复一般来说比瓣膜置换要复杂，需要医生有更多的手术经验、 熟练的技巧、耐心细致的作风及高度的责任感，才有好的效果， 而且远期需要再手术的比率也很低。另外， 瓣膜能否修复和疾病的种类及病变的程度有关， 先天性的瓣膜病大多数可以修复， 而风湿性瓣膜病修复的效果比较差。病变越严重，修复越困难。 2.人工瓣膜有哪些种类？有何优缺点？ 目前用的大体分为生物瓣和机械瓣。 生物瓣膜最大的优点是手术三个月后不需再服用抗凝剂， 另外阻力小，不易引起出血及血栓形成。最大的缺点是使用年限短， 目前平均使用年限是15年左右。 而机械瓣膜最大的优点是使用年限长，是终生的， 最大的缺点是术后需要每天服用一次抗凝剂， 抗凝不足可能形成血栓，引起栓塞，抗凝过度会引起出血， 需经常检测凝血功能。 3.换瓣膜的手术风险有多大？ 在我们国家，目前换瓣的技术已经达到国际先进水平， 对于心功能比较好、年龄在60岁以下，没有较重的并发症的病人， 发生危险的可能性较小。但对于比较复杂的病变，如严重的亚心炎、 钙化特别严重、主动脉瓣环特别小，左心室特别巨大（ 最大径超过100mm）.小儿瓣膜置换的死亡率相当高， 如果心功能不好（射血分值小于40%），心脏恶液质（ 体重70公斤以下），肺功能不全、肝功能不全、肾功能不全， 合并冠心病肺动脉及年龄超过70岁以上的病人，风险会明显增加。 虽然上述的病人风险大，但有经验的医生， 通过对病情的全面的分析，做充分的术前准备， 准确快捷的手术操作，精心细致的术后处理，可以大大减少风险， 使病人安全度过手术关，恢复健康。 4.病人一般需要换几个瓣膜？ 一个人的心脏有四个瓣膜，即二尖瓣、主动脉瓣、 三尖瓣及肺动脉瓣。风湿性心脏病首先侵犯的是二尖瓣， 其次是主动脉瓣，再其次是三尖瓣，肺动脉瓣极少被累及， 因此对风湿性心脏瓣膜病患者，最常换的是二尖瓣， 有时需要同时换二尖瓣和主动脉瓣，需要同时换二尖瓣、 主动脉瓣及三尖瓣三个瓣膜者极少。我们每年几百个换瓣者仅有2- 3例需要同时换三个瓣膜。但有些病人在换二尖瓣同时， 主动脉瓣又有些病变，要不要换，医生的临床经验就非常重要， 经验少的可能该换的没有换，不该换的则换了。 我根据几十年的经验，制订了一套判定方法，实践证明是正确的， 能够很好解决病人这方面的问题。 5.亚急性细菌性心内膜炎的患者换瓣困难吗？ 亚急性细菌性心内膜炎累及瓣膜者都需要处理、 有的患者仅仅摘除亚心炎形成的栓子， 对瓣膜进行修复就完全能使病人康复，有的则非要换瓣不可。 病人炎症累及的范围和严重程度千差万别。 有的病人需要清除瓣环周围的脓肿，甚至瓣下脓肿。 对于这一类病人，除仔细清除所有的炎症组织外， 还要进行一定的修复，否则在摘除后， 由于组织过于脆弱而导致瓣周漏，甚至亚心炎复发， 处理起来十分困难。另外，亚心炎引起的瓣膜病手术时机十分重要， 做得晚了，不但导致病人极度衰弱，而且手术的远期效果也不好。 做得早了，瓣膜置换术后再发生亚心炎的机会增大了。几十年来， 我为数百名的亚心炎瓣膜病患者做了修复或瓣膜置换术， 没有再发亚心炎者。 6.退化的瓣膜换瓣手术的危险有多大？ 退化的瓣膜病多发生在主动脉瓣，而且年龄较大，一般在50- 80岁之间，这类病人由于年龄大，瓣膜退化严重，合并冠心病、 肺部、肾部及脑部病变，手术的风险确实很大，因此， 术前需对病人进行充分的检查，判断各方面的手术风险。 手术前要做好充分的准备。 我们曾对一名75岁的老人进行了2个月的术前准备， 使其术后顺利康复出院。另外，对于退化严重的病人， 如何祛除钙化斑，累及瓣环及瓣下的钙化斑清除后， 如何进行修复都必须精心的实施，才能保证有好的手术效果。 合并冠心病的患者需同时进行冠状动脉架桥术。 7.瓣膜换多大的合适？ 二尖瓣的大小需根据患者病变的性质，左心室的大小， 患者的身高体重及年龄等因素综合判断。如二尖瓣狭窄的患者， 所换的瓣膜偏小，体重大者多偏大。另外， 同时换主动脉瓣时要考虑二个瓣膜的匹配问题，例如， 主动脉换21号瓣的，二尖瓣最大只能换一个25号的， 如果换27号，甚至29号的则会导致左心室负担太大。 对于主动脉瓣来说（不管是单纯换主动脉瓣， 或同时换二尖瓣和主动脉瓣），原则上来说是越大越好。 越大左心室的阻力越小，有利于心功能恢复。同样一个病人， 瓣膜选择小一号的手术容易操作，选择大一号的， 手术操作技术要求高。中国人的主动脉瓣环相对较小， 如果瓣环过小，除改用特殊的瓣膜外（价格更贵一些）， 从技术上讲，可以加宽主动脉瓣环后再行换瓣术。 8.再次换瓣手术的风险大吗？ 第一次做了成形手术或换了生物瓣膜，或者出现了瓣膜漏、 亚心炎等情况下，需再次做换瓣手术，再次换瓣手术的重点有三个。 其一，病人的病情一般较第一次手术重，做好充分准备， 精心的评估，设计多种预案，以备发生意外情况能正确处理， 减少病人的风险。其二是在分离心脏周围第一次手术发生的粘连时， 一定要全面衡量，既不可剥离得过于广泛，引起术后渗血过多， 又不可剥离范围太小，不利于手术操作。 其三是如何正确切除旧的瓣膜， 能够更多地保留瓣环组织以利于新瓣膜的置换，同时， 避免损伤心肌及传导束。 总之，二次手术需要有相当丰富经验的心脏外科医师， 才能最大限度地减少风险。 9.小儿瓣膜病手术的难点: 小儿瓣膜病的手术处理较成人困难许多。 小儿瓣膜病手术要尽最大努力争取做修复手术。 修复手术本身的难度较换瓣手术大， 而小儿瓣膜病的修复手术难度更大。修复效果好， 可以终生不需要再做换瓣手术，修复效果不好， 在等到青年或者中年是要再做换瓣手术。实在不能修复的小儿瓣膜， 要做换瓣手术时，其难度也较成人大很多。因此，小儿瓣膜病， 更需要经验丰富的心脏外科医师来处理。<< 在这里我祝您早日康复>>

我说过，这种手术不是常规手术，术中所遇到的情况难以预计，在外地手术，难以取得较满意的效果。因此，不能外出手术。能否手术，有哪些可能实施的手术方案，均要根所病人情况和ct做详细的术前讨论。故，手术成功率及手术风险目前均无法预测。 北京大学航天临床医学院-普外科-许洪斌主任医师